บทความวิจัย ของ NEJM ในช่วงปลายเดือนสิงหาคมจากการทดลอง ASCEND (การศึกษาเกี่ยวกับเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจในโรคเบาหวาน) ทำให้เกิดพาดหัวข่าวที่ระบุว่าน้ำมันปลา "ไม่ได้ผล" เรื่องราวทั้งหมดมีความละเอียดอ่อนมากขึ้นและเป็นประโยชน์มากขึ้น
การศึกษาแบบคร่าวๆ
-
ใคร: ผู้ใหญ่มากกว่า 15,000 คนในสหราชอาณาจักรที่เป็นโรคเบาหวาน (ไม่มี CVD มาก่อนในช่วงเริ่มต้น)
-
การออกแบบ: แบบสุ่ม ควบคุมด้วยยาหลอก 2×2 แฟกทอเรียล (แอสไพรินและ/หรือโอเมก้า-3)
-
ขนาดยา: น้ำมันปลา 1,000 มก./วัน ให้ EPA+DHA ประมาณ 840 มก. เทียบกับ น้ำมันมะกอก 1,000 มก. ยาหลอก
-
ติดตามผล: ~7 ปี
-
ผลลัพธ์ทางหลอดเลือดหลักที่ติดตาม: กล้ามเนื้อหัวใจตาย โรคหลอดเลือดสมอง การตายของหลอดเลือด และเหตุการณ์ทางหลอดเลือดสำคัญอื่นๆ
ผลลัพธ์หลัก: ไม่มีการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในเหตุการณ์หลอดเลือดที่สำคัญ ทั้งหมด เมื่อใช้โอเมก้า 3 เมื่อเทียบกับยาหลอก
หัวข้อข่าวกับสัญญาณ
แม้ว่าผลลัพธ์โดยรวมจะเป็นกลาง แต่องค์ประกอบที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ซึ่งก็คือ การตายของหลอดเลือด กลับ ลด ลงอย่างมีนัยสำคัญด้วยโอเมก้า-3:
-
การเสียชีวิตจากหลอดเลือด: 196 ราย (โอเมก้า 3) เทียบกับ 240 ราย (ยาหลอก)
-
การลดความเสี่ยงสัมพัทธ์: 18% (สำคัญ)
นอกจากนี้ ความเสี่ยงการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจยังลดลง 21% ซึ่งพลาดไปอย่างหวุดหวิดเมื่อเทียบกับความสำคัญทางสถิติ (ช่วงความเชื่อมั่น 0.61–1.02) ในการทดลองที่ไม่ได้ใช้พลังงานสำหรับจุดสิ้นสุดนั้น
GOED (องค์กรระดับโลกสำหรับ EPA และ DHA) เน้นย้ำประเด็นเหล่านี้ โดยให้เหตุผลว่ามีความสำคัญทางคลินิก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเนื่องจาก ASCEND เป็นการป้องกันหลัก ในผู้ป่วยโรคเบาหวาน
เหตุใดคอมโพสิตที่เป็นกลางจึงสมเหตุสมผลที่นี่
1) ผู้เข้าร่วมเริ่มต้นด้วยสถานะโอเมก้า 3 สูง
OmegaQuant วัดโปรไฟล์โอเมก้า-3 ในกลุ่มย่อย ดร. บิล แฮร์ริส ระบุว่า ผู้เข้าร่วมการศึกษา โดยเฉพาะในกลุ่มโอเมก้า-3 เริ่มต้นด้วย ดัชนีโอเมก้า-3 ที่สูงผิดปกติ (~7%) และเพิ่มขึ้นเป็น ~9.1% ในระหว่างการทดลอง สำหรับข้อมูลอ้างอิง ผู้ใหญ่โดยเฉลี่ยในสหราชอาณาจักรน่าจะ น้อยกว่า 4% หากเริ่มต้นใกล้ช่วง "เหมาะสม" 8–12% การเพิ่มปริมาณเล็กน้อยอาจส่งผลต่อสารประกอบเชิงซ้อนในวงกว้างได้จำกัด
2) ขนาดยา ที่มีประสิทธิผล คือไม่มากนัก
มีเพียง 77% เท่านั้นที่รับประทานแคปซูลตามที่กำหนดอย่างสม่ำเสมอ ซึ่งทำให้ปริมาณ EPA+DHA เฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 650 มก./วัน (0.77×840 มก.) ซึ่งมัก ไม่ ส่งผลต่อผลลัพธ์ที่ชัดเจน เว้นแต่ว่าสถานะพื้นฐานจะต่ำ และ/หรือปริมาณสูงกว่า
3) ไม่มีการคัดกรองเบื้องต้นโดยดัชนีโอเมก้า-3
หาก ASCEND รับสมัครเฉพาะผู้เข้าร่วมที่มี ดัชนีโอเมก้า-3 น้อยกว่า 5% สัญญาณอาจแข็งแกร่งขึ้น ดังที่ดร. แฮร์ริสกล่าวไว้ มันเหมือนกับการทดสอบ "สแตตินเพิ่มขึ้นอีกเล็กน้อย" ในผู้ที่รับประทานสแตตินอยู่แล้ว คุณไม่ควรคาดหวังว่าจะเกิดการแยกตัวที่รุนแรง
สิ่งนี้หมายถึงอะไรสำหรับการปฏิบัติและการทดลองในอนาคต
-
วัด อย่าเดา กำหนด ค่าดัชนีโอเมก้า-3 พื้นฐาน ก่อนตัดสินใจเลือกขนาดยาหรือประเมินประสิทธิภาพ ตัวบ่งชี้ทางชีวภาพจะยืนยันว่า EPA+DHA เข้าสู่เนื้อเยื่อจริงหรือไม่
-
ปริมาณตามเป้าหมาย ดัชนีโอเมก้า 3 อยู่ที่ 8–12% หลายคนต้องการ EPA+DHA ประมาณ 1–2 กรัม/วัน (บางครั้งอาจมากกว่านั้น) เพื่อให้ได้ปริมาณตามเป้าหมาย ขึ้นอยู่กับอาหาร ขนาดร่างกาย และสูตร
-
ออกแบบ RCT ที่ชาญฉลาดยิ่งขึ้น เสริมสร้างระดับโอเมก้า 3 พื้นฐานต่ำ ใช้ยาในปริมาณที่สูงพอที่จะปรับระดับโอเมก้า 3 ในเลือด และประเมินผลลัพธ์โดย วัดระดับโอเมก้า 3 ที่ได้รับ (เช่นเดียวกับที่ REDUCE-IT ทำกับ EPA ในภายหลัง)
บรรทัดล่าง
ASCEND ไม่ได้บอกว่า "น้ำมันปลาไม่ได้ผล" แต่บอกว่าการใช้น้ำมันปลา ในปริมาณเล็กน้อยในผู้ที่มีระดับโอเมก้า 3 สูงอยู่แล้ว ไม่ได้ช่วยลดระดับโอเมก้า 3 โดยรวม แต่กลับช่วยลดการเสียชีวิตจากหลอดเลือดได้ถึง 18% สำหรับแต่ละบุคคล (และนักวิจัย) ข้อสรุปที่ชัดเจนคือ:
ปรับแต่งปริมาณโอเมก้า 3 ที่ได้รับโดยการทดสอบดัชนีโอเมก้า 3 ของคุณและกำหนดปริมาณให้อยู่ในช่วงที่ปลอดภัย ไม่ใช่การคาดเดาหรือพึ่งพาแคปซูลแบบเดียวกันทั้งหมด
งานวิจัยที่ตีพิมพ์ใน วารสาร New England Journal of Medicine เมื่อปลายเดือนสิงหาคม ได้ศึกษาผลกระทบของการรับประทานแอสไพรินและโอเมก้า 3 EPA และ DHA ในผู้ป่วยโรคเบาหวานต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด น่าเสียดายที่ผลลัพธ์ดังที่ปรากฏในพาดหัวข่าว ทำให้หลายคนเลิกทานอาหารเสริมน้ำมันปลา แต่อย่าเพิ่งตัดสินใจ! มีข้อมูลสำคัญบางประการที่คุณจำเป็นต้องเข้าใจ เพื่อที่คุณจะได้ตัดสินใจอย่างรอบรู้เกี่ยวกับการบริโภคปลา/โอเมก้า 3 และการเพิ่ม ดัชนีโอเมก้า 3 ของคุณ
รายละเอียดการศึกษา
การศึกษา ASCEND ซึ่งย่อมาจาก “A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes” ได้รวบรวมผู้เข้าร่วมการศึกษามากกว่า 15,000 คนในสหราชอาณาจักรระหว่างปี พ.ศ. 2550 ถึง พ.ศ. 2554 เป้าหมายของการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมด้วยยาหลอกนี้คือเพื่อตรวจสอบว่าการรับประทานแอสไพริน 100 มิลลิกรัม และ/หรือกรดไขมันโอเมก้า 3 840 มิลลิกรัมต่อวัน ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและ/หรือมะเร็งในผู้ป่วยโรคเบาหวานหรือไม่
สำหรับการศึกษาในส่วนของโอเมก้า-3 ผู้เข้าร่วมการศึกษารับประทานผลิตภัณฑ์โอเมก้า-3 ที่มี EPA+DHA 840 มิลลิกรัม วันละ 1 กรัม หรือรับประทานน้ำมันมะกอก 1 กรัม ซึ่งเป็นยาหลอก ตลอดระยะเวลาการติดตามผล 7 ปี ผู้เข้าร่วมการศึกษาได้รับการติดตามอาการโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ร้ายแรง เช่น หัวใจวาย โรคหลอดเลือดสมอง และการเสียชีวิตจากปัญหาทางหลอดเลือด
ผู้ป่วยในกลุ่มน้ำมันปลาไม่ถึง 9% ที่มีภาวะหลอดเลือดผิดปกติร้ายแรงเมื่อเทียบกับผู้ป่วยกลุ่มยาหลอกที่มีภาวะหลอดเลือดผิดปกติมากกว่า 9% เล็กน้อย แต่ความแตกต่างในอัตราการเกิดภาวะดังกล่าวไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่งทำให้ผู้วิจัยสรุปว่า “การทดลองแบบสุ่มในระยะยาวขนาดใหญ่ของเราแสดงให้เห็นว่าอาหารเสริมน้ำมันปลาไม่ได้ช่วยลดความเสี่ยงของภาวะหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยโรคเบาหวาน”
พวกเขากล่าวต่อไปว่า “นี่เป็นผลการค้นพบที่น่าผิดหวัง แต่ก็สอดคล้องกับการทดลองแบบสุ่มก่อนหน้านี้กับผู้ป่วยประเภทอื่นๆ ที่มีความเสี่ยงสูงต่อเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจ ซึ่งแสดงให้เห็นว่าอาหารเสริมน้ำมันปลาก็ไม่มีประโยชน์เช่นกัน”
และการโจมตีครั้งสุดท้าย: "ไม่มีเหตุผลใดๆ ที่จะแนะนำอาหารเสริมน้ำมันปลาเพื่อป้องกันเหตุการณ์หลอดเลือดหัวใจ"
องค์กรโอเมก้า-3 ที่ใหญ่ที่สุดแห่งหนึ่ง คือ องค์กรระดับโลกสำหรับ EPA และ DHA โอเมก้า-3 หรือ ที่เรียกอีกอย่างว่า GOED ได้ออกคำตอบต่อสาธารณะต่อเอกสารการศึกษานี้ และจากนั้นก็รีบส่งจดหมายถึงบรรณาธิการของวารสาร New England Journal of Medicine โดยชี้ให้เห็นโดยเฉพาะถึงความสำคัญของการค้นพบที่ว่าโอเมก้า-3 ช่วยลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตเนื่องจากหลอดเลือดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติถึง 18%
จดหมายยืนยันว่านี่คือประโยชน์ที่เกี่ยวข้องทางคลินิก ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากนี่เป็นผลลัพธ์สำคัญครั้งแรกที่ได้รับการรายงานสำหรับการป้องกันเบื้องต้น และท้าทายข้อสรุปของผู้เขียนที่ว่าผลิตภัณฑ์ที่มี EPA/DHA สูงไม่ได้ให้ประโยชน์ใดๆ
เบื้องหลังพาดหัวข่าว
ที่ OmegaQuant เราได้วัดโปรไฟล์กรดไขมันโอเมก้า 3 ในกลุ่มตัวอย่าง 152 รายในสองช่วงเวลาของการศึกษาครั้งนี้ คือ ช่วงปลายปี 2014 และต้นปี 2015 ดร. Bill Harris ผู้ประมวลผลข้อมูลสำหรับการศึกษานี้ กล่าวว่าเขาสามารถยืนยันได้ว่าค่าที่รายงานในเอกสารนั้นถูกต้องโดยทั่วไป
“สิ่งที่น่าสนใจสำหรับผมคือเรื่องราวที่พวกเขาเล่า” เขากล่าว “ไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม ผู้เข้าร่วมการทดลองนี้มีค่าดัชนีโอเมก้า-3 สูงผิดปกติอยู่แล้ว และในกลุ่มแทรกแซง พวกเขามีค่าดัชนีโอเมก้า-3 สูงเป็นพิเศษ คือ 7% ในช่วงเริ่มต้น!”
ใช้เครื่องคำนวณโอเมก้า 3 ของเราเพื่อคำนวณว่าคุณต้องการเท่าไร
ผู้ป่วยเหล่านี้มีความแตกต่างอย่างมากจากประชากรผู้ใหญ่ทั่วไปในสหราชอาณาจักร ซึ่งดัชนีโอเมก้า-3 โดยเฉลี่ยน่าจะต่ำกว่า 4% “แม้ว่าการรักษาด้วยโอเมก้า-3 จะทำให้ดัชนีโอเมก้า-3 เพิ่มขึ้นเป็น 9.1% แต่ดัชนีโอเมก้า-3 พื้นฐานที่สูงบ่งชี้ว่าผู้เข้าร่วมการศึกษามีดัชนีโอเมก้า-3 ใกล้เคียงกับระดับที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดอยู่แล้ว (8-12%)” ดร. แฮร์ริสอธิบาย “ดังนั้นจึงไม่น่าแปลกใจที่การให้โอเมก้า-3 เพิ่มเติมในปริมาณหนึ่งจะมีผลเพียงเล็กน้อยเท่านั้น”
ปรับแต่งการบริโภคโอเมก้า 3 ของคุณด้วยดัชนีโอเมก้า 3
ดร. แฮร์ริส กล่าวต่อไปว่า นี่เป็นกลุ่มตัวอย่างที่คุณจะไม่เข้าร่วมการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุมที่ใช้โอเมก้า-3 ขนาดต่ำ หากคุณคัดกรองดัชนีโอเมก้า-3 ต่ำเมื่อเข้าร่วมการศึกษา “มันเหมือนกับการทดลองสแตตินในกลุ่มประชากรที่ทุกคนรับประทานสแตติน 10 มิลลิกรัมอยู่แล้ว แต่กลับถูกสุ่มให้รับประทานเพิ่มอีกครึ่งหนึ่ง 5 มิลลิกรัม” เขากล่าว “ทำไมคุณถึงคาดหวังว่าจะเห็นความแตกต่างล่ะ”
นอกจากนี้ เขายังชี้ให้เห็นว่าหากนักวิจัยใช้ดัชนีโอเมก้า-3 สำหรับการคัดกรอง และรับเฉพาะผู้ที่มีดัชนี <5% เท่านั้น ผลลัพธ์อาจออกมาดียิ่งขึ้น
เราเคยพูดถึงการใช้ยาขนาดต่ำเรื้อรังในการศึกษาประเภทนี้มาก่อน ซึ่งไม่น่าแปลกใจเลยที่ถือเป็นข้อบกพร่องสำคัญของการศึกษา ASCEND เช่นกัน ดร. แฮร์ริส ชี้ให้เห็นว่า “เมื่อพิจารณาว่ามี EPA+DHA 840 มิลลิกรัมใน 1 แคปซูล และมีเพียง 77% เท่านั้นที่รับประทานยาในขนาดดังกล่าว ปริมาณที่รับประทานจริงอาจอยู่ที่ประมาณ 0.77 x 840 หรือ 647 มิลลิกรัมโดยเฉลี่ยในการวิเคราะห์ ‘ความตั้งใจที่จะรักษา’ ระดับนี้ต่ำเกินไปที่จะคาดการณ์ผลกระทบต่อจุดสิ้นสุดทางหัวใจและหลอดเลือดที่พวกเขากำลังศึกษาอยู่ในการศึกษานี้”
อ่านบล็อกของเราเกี่ยวกับปัญหาการใช้โอเมก้า 3 ในปริมาณต่ำเรื้อรังในการศึกษา
แม้จะเกิดเหตุการณ์เช่นนี้ขึ้นทั้งหมด ดร. แฮร์ริสก็ยังพบว่าเป็นเรื่องน่าทึ่งที่ผลลัพธ์หลักประการหนึ่งคือการเสียชีวิตจากหลอดเลือด กลับมีผลกระทบอย่างมีนัยสำคัญจากการรักษา แม้ในสถานการณ์ที่ท้าทายเช่นนี้ก็ตาม
ภาวะหลอดเลือดตาย คือ ผลรวมของการเสียชีวิตจากหลอดเลือดหัวใจ การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดสมอง และสาเหตุการเสียชีวิตจากหลอดเลือด “อื่นๆ” มีผู้เสียชีวิตจากหลอดเลือด 196 รายในกลุ่มที่ได้รับโอเมก้า 3 และ 240 รายในกลุ่มที่ได้รับยาหลอก “นี่เป็นการลดความเสี่ยงลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติถึง 18% นอกจากนี้ยังเป็นหนึ่งใน 3 องค์ประกอบของจุดสิ้นสุดหลักที่กำหนดไว้ล่วงหน้า ดังนั้นจึงไม่ใช่การค้นพบแบบ ‘สำรวจ’ หรือ ‘มองหาค่า p ที่เป็นบวก’” ดร. แฮร์ริสกล่าว
GOED ยังได้เสริมเกี่ยวกับการค้นพบนี้ โดยระบุว่าประโยชน์ที่ได้รับการพิสูจน์และรายงานอย่างสม่ำเสมอมากที่สุดที่เกี่ยวข้องกับโอเมก้า 3 คือการลดความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจหยุดเต้น ซึ่งรวมถึงการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (CHD) และในการศึกษา ASCEND พบว่ามีการเสียชีวิตเนื่องจากหลอดเลือดน้อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับ EPA/DHA เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก
นอกจากนี้ GOED อธิบายว่า ผู้เขียนรายงานความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจลดลง 21% ซึ่งเกือบจะไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (ช่วงความเชื่อมั่น 95% = 0.61-1.02; เพื่อให้มีนัยสำคัญ ช่วงความเชื่อมั่นนี้ไม่สามารถมีค่า 1.0 ได้) เนื่องจากการศึกษานี้ไม่ได้ให้อำนาจในการตรวจจับความแตกต่างดังกล่าว GOED จึงเชื่อมั่นว่าไม่ควรมองข้ามผลการศึกษานี้
“สิ่งสำคัญที่ต้องชี้ให้เห็นคือ นี่เป็นครั้งแรกที่มีการตีพิมพ์ผลการวิจัยการป้องกันปฐมภูมิที่สำคัญเกี่ยวกับโอเมก้า 3” GOED อธิบาย “แม้ว่าจะยังต้องมีการวิจัยเพิ่มเติม แต่สิ่งนี้อาจบ่งชี้ว่ากลไกที่อยู่เบื้องหลังการป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือดที่วัดในการป้องกันทุติยภูมิ อาจมีอยู่ในการป้องกันปฐมภูมิด้วยเช่นกัน และช่วยปกป้องผู้ป่วยโรคเบาหวาน”
ท้ายที่สุดแล้ว สิ่งสำคัญคือการกำหนดระดับโอเมก้า 3 ในเลือด (เช่น ดัชนีโอเมก้า 3) ให้เป็นมาตรฐานก่อนเริ่มการศึกษาเสียอีก หลังจากนั้นนักวิจัยจึงจะสามารถระบุได้ว่าโอเมก้า 3 ที่ผู้คนรับประทานเข้าไปนั้น เข้าสู่ร่างกายจริงหรือไม่ และเพิ่มดัชนีโอเมก้า 3 ของพวกเขา
